Смешение диагнозов «бронхиальная астма» и «хронический бронхит» – явление довольно распространенное. Просматривая амбулаторные карты больных астмой, побывавших ранее на приеме у других специалистов, встречаешь это сочетание сплошь и рядом. Давайте попробуем разобраться, уместно ли сочетание в одном заключении астмы и бронхита. Что такое бронхиальная астма и каковы критерии ее диагностики, читатель уже представляет. А что же такое хронический бронхит?
Существующее в настоящее время определение этого заболевания подразумевает, что в его основе лежит поражение слизистой бронхов с чрезмерной секрецией слизи в дыхательных путях, проявляющееся хроническим или рецидивирующим кашлем с отделением мокроты. По мнению экспертов ВОЗ, бронхит считается хроническим, если кашель с выделением мокроты продолжается не менее трех месяцев в году в течение двух лет и более.
Подобное на первый взгляд достаточно простое определение, с одной стороны, дает врачу основание, руководствуясь формальными критериями (кашель и отделение мокроты) поставить диагноз хронического бронхита, а с другой стороны – позволяет совершить ошибку: не распознать более тяжелое заболевание, например, астму.
Дело в том, что симптомами практически всех острых и хронических заболеваний легких (пневмония, туберкулез, профессиональные болезни – силикоз, антракоз, опухоли, муковисцидоз и другие.), и в том числе бронхиальной астмы, являются кашель и отхождение мокроты. И, согласитесь, что было бы мягко говоря странно сформулировать, например, такой диагноз: «Рак легкого. Хронический бронхит», только на основании того, что онкологический больной откашливает мокроту в течение трех месяцев в году и на протяжении двух лет.
А, между тем, наблюдательные клиницисты еще пару столетий назад установили, что характер мокроты дает представление и об особенностях патологических процессов в дыхательных путях. Мокрота ржавого цвета может откашливаться при крупозной пневмонии, ярко-желтого (канареечного) – при аллергических процессах в легких, черного – у шахтеров при профессиональных заболевани-ях. Мокрота цвета малинового желе – признак распадающегося рака легкого. Зеленая мокрота – признак выраженного застоя при нарушении бронхиального дренажа – наблюдается при бронхоэктатической болезни, гнойном или гнойно-обструктивном бронхите, муковисцидозе. Некоторые легочные заболевания характеризуются наличием различных микроскопических элементов в бронхиальном отделяемом. Например, большое количества эозинофилов и продуктов их распада – кристаллов Шарко-Лейдена – в сочетании со спиралями Куршмана ( это – не что иное, как слепки мелких бронхов), подтверждает диагноз астмы. Можно перечислить еще немало характерных признаков, позволяющих по анализу мокроты уточнить диагноз заболевания, а не формулировать стандартное заключение – «хронический бронхит».
Еще в XIX веке известный русский врач Г.И. Сокольский обращал внимание на то, что все легочные заболевания так или иначе связаны с кашлем и отделением мокроты. Но «бронхит» как симптом, сопровождающий всю хроническую бронхолегочную патологию (и астму в том числе), и бронхит как самостоятельное заболевание – это совершенно разные понятия. Различия – в характере воспаления: при астме, как говорилось выше, оно носит эозинофильный (аллергический) характер, а при бронхите – нейтрофильный (инфекционный). Даже в периоды эпидемий респираторных заболеваний, когда одним из осложнений у больных астмой может быть присоединение вторичной инфекции, ухудшающей течение болезни и маскирующей ее, эозинофильные элементы все-таки удается обнаружить при микроскопическом исследовании. Как правило, они появляются при стихании обострения вторичного инфекционного процесса. Респираторная инфекция может также сыграть роль механизма, запустившего астму. В подобных ситуациях диагноз часто звучит как «астматический бронхит», хотя по сути – это уже астма, а характер воспаления при этом, как правило, эозинофильный.
При хроническом бронхите инфекция является основной причиной болезни, определяющей и ее характер, и ее течение. От агрессивности инфекционного агента зависит скорость прогрессирования болезни, частота ее обострений, формирование и характер обструкции дыхательных путей. Причем, при бронхите основным патологическим механизмом является не бронхоспазм с воспалительным отеком слизистой, а механическая обтурация (закупорка) бронхов слизисто-гнойным или гнойным содержимым. Нередко при бронхите выявляется и бронхоспазм, но степень его выраженности по сравнению с астмой незначительная.
При астме же накопление и последующее откашливание мокроты на начальных стадиях болезни определяется тем, что сужение просвета мелких бронхов в результате их спазма и отека затрудняет работу очищающего бронхи мукоцилиарного механизма. Поэтому назначение бронхорасширяющих и противовоспалительных средств на начальном этапе болезни может устранить эту проблему. Но через 5-10 лет никакие противовоспалительные и бронхорасширяющие средства не смогут освободить дыхательные пути от избытка слизи, которой вырабатывается уже в несколько раз больше, чем в самом начале болезни. А лекарства в аэрозолях, которые врачи «по инерции» и по рекомендациям GINA будут продолжают прописывать больным, на этом этапе болезни перестанут помогать, потому что будут откашливаются из бронхов вместе с мокротой.
Заключительный вывод таков: бронхит, как симптом, проявляющийся кашлем с мокротой и сопровождающий все легочные болезни, и бронхит, как самостоятельное заболевание, – это совершенно разные вещи. И не стоит их путать и мешать в одно и то же понятие.